话说“心律失常”“心慌啊!”小宝嘴里说着神色憔悴的走进卜素子的诊室。“女汉子”柔柔也笑着走进卜素子的诊室，轻视的看了一眼小宝。“宝儿，昨晚上熬夜了吧，心慌了”卜素子笑着说。“是啊，我心的没着没落，会不会得冠心病，师父？”小宝焦急的问着卜素子“瞧你那点出息，晚上陪师兄弟们打个牌，就把你弄成这样了，真是太虚了”柔柔瞪了小宝一眼卜素子笑着对小宝说：“宝儿啊，你的心慌是熬夜弄得，没事休息就好，不至于成冠心病，傻小子。”然后对柔柔说“咱家小宝儿身体不好，你们就别带着他‘nozuonodie’了。”“女汉子”柔柔吐了一下舌，笑着对卜素子说“小宝的心慌为什么不需要治，有的人就需要治疗？”“你个坏丫头，带人家熬夜，弄得小宝心慌，还借题向我问问题，你真是坏透了”卜素子笑道。小宝有气无力的说到：“师父，我也想弄明白。”“好吧，宝儿你先去休息，关于心慌等所谓的心律失常，等你休息好了，我给你们细细道来，”Tips小宝睡了一觉，醒来觉得你不在心慌。柔柔见状拉着小宝就来找卜素子。卜素子看到爱徒们来了笑道“看吧你们急的，柔柔沏茶，为师给你们说说。”聆听老师的教诲陈余粮老师关于心律失常的专题讲座（更多音频请见附带文章）开场白现在临床上大部分心律失常都是西医在治疗，我们中医是没有多少份额的，我个人的经验：凡是用过抗心律失常西药的比没有用过的要难治，所以我告诉大家，如果身边有人出现心率失常最好不要吃抗心律失常的西药临床上，常见的心律失常有房早、间歇性早、室早、阵发性心动过速、心脏搏动颤动、传导阻滞还有病态窦房结综合征等等。根据临床咱们治疗的方便，将心律失常分为快速性心律失常和慢速性心律失常两种，书本上的知识就不多说。在中医上这些都属于心悸、怔忡、心烦等，概念性不讲了，原因等也不多说了，都是理论性的，回去自己看。诊断依据做个心电图就出来了。我要给大家说的一些书本上没有的。有些病人心电图是没有事的，但是他自己有感觉心慌，而脉诊是出现变化的。那么我给大家举个例子，在传统脉法里没有说清楚的，在我的书稿给大家说的很清楚的。看来要进入正题啦我们首先要纠正数脉和迟脉，这两个脉不代表心电图做出来的心率，比如心脏你跳80次、他跳60次照样都可以写数脉，说为什么？因为我们把的这个脉管它是一个立体的。我在书稿中写过一个例子说：咱们过去中医药大学刘保和教授年轻时看一位老先生诊脉，老先生一诊病人的脉就说，你嗓子疼，病人很惊讶，说你这大夫你们怎么知道我的嗓子疼，刘教授也很惊讶，老先生就背了一句书，寸数咽痛口舌疮。你摸出来的脉如果是心跳的话，为什么只有寸脉数呢？那就是每个脉都是数的，所以我们得纠正我们过去的这种思维方式才能进步。那么在脉法里面，我们的血管是立体的，而我们的手指诊下去它是一个三维的加上一个时间，也就是四维的，我们的血管他是有长宽高，有高度也就是浮沉，宽度，饱和度，三维空间加上时间，中医诊脉其实诊的是时空。原来诊脉诊的是时空啊！涨姿势！！这个地方寸数咽痛口舌疮，除了咽痛还有口舌呢？不同啊，你这老先生为什么说咽痛不说口舌生疮呢？这就需要我们用脉学八论中的方位论来破译了，咽痛和口舌生疮是在不同的部位、方位，就是位置不一样，位置不同诊出来的病症是不一样的。这个咽痛是手轻轻地接触皮肤，寸的部位有一个数的出现，通过方位可以明确的告诉他是风热型的咽痛，这就是辨证。我们知道咽痛可以分好多种，在《伤寒论》里也有好多种，包括少阴病篇讲咽痛就有桔梗汤、甘草汤、桔梗甘草汤、半夏汤、猪肤汤，它分好多种，什么时候用诸上方呢？他是不一样的，所以我们讲的这种脉象只概括风热咽痛，这个时候你要开汤药呢，就可以用点银翘散，如果开成药呢就可以开点连花清瘟。所以说好多辨证是从脉上去定的。如果说你脉摸不准的话，辨证就是盲人摸象。比如说这个人说，我嗓子疼，如果你通过问诊去辨证的话，你去问你嗓子怎么疼啊，你大便怎么样啊，病人说大便没事就是嗓子疼，你没法通过问诊辨证，这就是西医用中药的思维，太广泛，现象太普遍了。我们中医不是这样，我们不会摸脉，我们看看。有的小孩慢性扁桃体，肿的挺大，肿得只剩一条缝，我们只要看一眼，嗓子是暗色的,或者甚鲜红，没有热症表现的，那么我们就用半夏汤，半夏桂枝甘草，我喜欢用生甘草，因为它本身就有清热解毒的作用。那什么时候用生甘草，什么时候用炙甘草？咽部红，但不是鲜红的用生甘草，如果说一点都不红，紫暗色的，就用炙甘草，尤其是慢性咽炎。小孩慢性咽炎免疫反应物沉积下来容易形成心肌炎，我们来看看《伤寒论》里面是怎么来解决这个问题的。用炙甘草来解决心慌，炙甘草能补中。用生甘草还是用炙甘草是有讲究的，这个孩子一看他有时候心慌、嗓子肿大、体质差、脾胃弱就用炙甘草；看嗓子不红甚至有些暗用炙甘草，表现红就用生甘草或者生甘草、炙甘草一起用，由小孩的咽炎我们引进心悸的治疗。终于进入主题啦，柔柔和小宝注意力更加集中。一个人说心慌，我们医生第一个问题要问什么？咱们交流一下，如果是你的话，你第一个问题要问什么？（“问呼吸困难吗？”小宝抢答道）这个考虑其实也对，我们过去学的都是这样，心慌，考虑呼吸，癫痫病人来了你肯定问他发作时间。其实我们说一个患者来了，我们首先望诊，他要是呼吸困难，一眼就能看，所以其实望诊就代替我们问呼吸。如果这个人主诉心慌，你第一个问题该问什么呢？问什么时候心慌的严重。病人说早上起来心慌得厉害，到晚上就没什么事情了；病人又说，我是中午吃饭后心慌得要命，必须躺下；病人说，半夜睡觉以后心慌，把我都慌醒了，只能坐着。这个时候我们医生立马就能知道病机不一样，为什么？时间不同，病机不同。早上心慌为什么？我们按照西医的原理，早上你的大脑皮层未兴奋，你的植物神经功能还在作用，而早上起来心慌一定是大脑皮层没有兴奋起来，而他的植物神经还在作用，就是身体已经醒了，人还没有醒，也就是身体醒了，心没有醒。这样的病人挺多的，早上起来心慌慌，非要躺着躺会儿才能醒。我们按照中医去考虑原理是什么啊？早晨是肝木升发之时，而如果这个时候心慌一定是升不起来。其实西医和中医没有什么差别，那个是兴奋不起来，这个是升不起来，实际上都是一样的。所以我们治早晨心慌用什么方呢？用补中益气汤和小建中汤。小建中汤是升乙木，乙木就是是肝；补中益气汤升脾，早晨起来是肝随脾升。如果说傍晚心慌，其实是胆和胃不降，或者胆和胃过降。胆和胃过降一定会拉肚子，胆和胃不降一定不拉肚子。如果这个人出现下午心慌，而不现虚相，没有什么气喘、面白等这些情况，我们怎么治呢？我们用调味承气汤先泻一两天让胆和胃降下去，然后再用补中益气汤加减就可以了。有很多人中午吃完饭以后心慌，然后头晕、困，我们说叫食困，为什么说和吃饭有关系呢？因为心与小肠属丙丁火，因为手太阳小肠经的经气由手走向头的，如果吃了饭以后手太阳小肠经气不足，就会头晕，所以午饭后出现心慌、头晕，就是手太阳小肠经不足，就补手太阳小肠经就可以了。心慌的时间不同，原来病机就不同了。好像明白点了诊病的思维。心悸治疗分虚实，是课本上的说法，真到了临床看病的时候，基本纯虚的和纯实的见不着，基本都是虚实错杂的。那么其中还有有痰、有饮、有火、有虚、有气虚、有血虚、有瘀血、有气滞，等等都有包括。心悸，起则头眩，心下满，舌胖大，先不说脉象，可能脉不好摸。如果说这样的情况你要怎样考虑呢？其实是个饮症，水饮症，用苓桂术甘汤。还有就是有痰的，我给大家举一个过去的例子，有一个老头，来看病。说这个地方（剑突下）疼，心慌，尤其是到晚上躺下以后。当是我给他诊的左寸脉弦滑，右关脉弦大，那么一看舌质红艳（或红绛），这是什么病情呢，当时我给他用了五味药，最关键的是三味药用的是栝蒌、黄连、半夏，这是什么方？小陷胸汤，小陷胸汤伤寒论条文是什么？正在心下，按之则痛，他不是说这里痛吗？我就捅了一下，他就唉呦一声，把栝蒌、黄连、半夏用上，因为他到晚上心慌睡不着觉，加了一个丹参，加了一点朱砂，朱砂用就是当心有热的时候用，心有寒的时候不要用朱砂，用了一副药，当晚就安然睡一宿，没什么事了，用了六副药以后，他好了。在治疗心悸的时候，要考虑到安神定悸，我的经验就是用一点点朱砂，用了0.1克。有些人心慌脉是虚软无力的，整个人也是情志比较抑郁，这个时候用桂枝加龙骨牡蛎汤。有一个男性患者大约40岁左右，幻听幻视，睡不着，整个人是一种焦虑抑郁的状态，心慌，脉虚软的无力，我给他用桂加龙牡汤，其实用桂枝去芍加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤效果会更好，但是咱们药典里说蜀漆有毒不让用。记住了，一定要分虚实阴阳。辨病辨证相结合，一定要注意大部分的冠心病都是多种原因复合到一起的。为什么我们说学了课本不会看病呢？因为课本是把病清楚地分成几个证型，到我们实际临床的时候会发现这个人既像这个证又像那个证，到最后不知道是哪个证。我们刚入门时都是这样，我觉得是这个，先用这个方，没有效果，再换一个。这时候就发现脉辨证的重要性了，我给你们举个例子，怎么从脉象上知道冠心病？你摸左寸脉，冠心病这个脉管中有一条斜线，我们叫紧张度，他的紧张度是大于旁边的，也就是摸到一根软的管子，可是他的里面插着一根钢丝，这肯定是冠状动脉狭窄了，这个需要大家自己去慢慢体会。这个脉注意在整体脉象所表现的，比如说寸沉，寸沉痰郁水停胸，寸沉了要么就是痰、水，要么就是郁。痰的表现就是这个脉你摸着像个馒头；如果是不沉，光有馒头，这也是痰，只要是馒头就是痰。如果沉了，沉是阴性的，这时候要温阳豁痰，就用栝蒌薤白白酒汤。。如果是郁了，他是一个什么样的脉？瘀，就是气郁，如果郁了，会出现一个什么脉呢？就像泡茶有个泡囊，有囊这个地方就是郁的地方。如果说，我摸到了线，线上疙里疙瘩的，这就需要你非常的静时候才能摸出来，这个时候就要用到栝蒌薤白半夏汤加血府逐瘀汤；如果那个线很细，然后整体的寸脉又弱的时候，就要补气温阳，这个时候要用栝蒌薤白桂枝黄芪。如果几种情况都存在，我们就合方就可以了。我们该如何用药，全都依靠脉的指导。如果说，我们治疗的冠心病患者胸痛什么的都缓解了，但是他心律失常还存在，一定要注意安神定悸。还有如果有结脉，一定是不通，这个不通就要注意瘀血，还要注意痰结，那么我往往用什么化呢？当然会用黄芪、栝蒌、半夏、当归、川芎、赤芍、红花、桃仁、丹参等等，这个时候你还要用什么呢？用胆南星、半夏、石菖蒲，这三个药是一组，配到方子里面，对于痰瘀不化的有这种结性的效果很好。比如说，病态窦房结综合症其实就是我们中医所说的痰结，那么就要用到石菖蒲、半夏和胆南星，石菖蒲叫开心孔，在《神农本草经》里面功效是开心窍、开心孔，能够将心的孔打开，它实际上芳香而豁心中之痰结，能够化心中之痰结。脉诊真的很重要啊，我们要静心体会啊！病和证的结合，有时候会用到，有时候用不到，我们要了解。比如病毒性心肌炎，我们大部分时候还是要辨证的，只要辨证就行了。如果说辨证还是不明显，就要考虑可能是有一个问题我们没有诊断到，这个在《内经》里面叫“独处藏奸”，就是有一个地方是比较隐秘的，而是我们找不到的，我们没有找到他，独处藏着一点奸邪。病毒性心肌炎，如果用了益气、活血、养阴、通络这些方法以后还是不行，这时候就要考虑那个热毒其实藏在了心膜内。我们知道每个脏器都有膜，再往细处说，每个细胞都有膜，每个膜原都是容易藏住奸邪的，有一个名方叫达原饮，它治疗的就是水湿热藏于膈肌横膜，导致不想吃饭，高烧不退。达原饮的一个典型的外证就是舌苔厚如积粉，就像女的把粉都撒脸上那种感觉。达原饮治的湿热既不在下焦，也不在上焦，也不在中焦，而是停到了横膈膜，这就是一个藏身之处。还有就是叫余邪未净，在《伤寒论》里说伤寒瘥后，余邪未净用竹叶石膏汤。所以有好多人一开始发烧，最后导致心慌、病毒性心肌炎，所以我们说就要考虑用竹叶石膏汤。再有就是瓣膜病合并心律失常的，比如说二尖瓣为什么发生狭窄？这就需要我们微观辨证。宏观辨证，比如气虚啊、阴虚啊、血虚啊、阳虚等等。还有微观辨证，就是找微细的地方去辨证，心脏瓣膜发生狭窄的原因是心脏瓣膜硬化和收缩，就是他缩了。那么什么邪可以导致心脏瓣膜硬化和收缩呢？六因里面：风寒暑湿燥火。火可以、寒可以，我们常见的就是寒，所以风湿性心瓣膜病大部分都是风湿性的，风湿性的里面我们常见的是寒性的，所以说如果心瓣膜病伴有心率失常的，我们就要考虑除了益气、养血、活血、豁痰以外，还要考虑到散阴结，散寒就会用到一些温通阳气的药，所以可以用桂枝、附子、细辛等等辨证真的很重要。最后我给你们说说快速性心率失常。快速性心律失常一种阳虚的，一个是阴虚的。阳虚的就用桂枝甘草汤、桂甘龙牡汤这一类的。病人的表现大多数是面色发白、舌质发淡、脉象弱的，阳虚、心悸，心脏跳得快，按照现在说法就是代偿性心律过速。桂甘龙牡汤治疗的心悸加烦躁，这个烦躁不一定是发火，表现是心慌，躺下也不是，站起来也不是，走也不是。如果说是心悸，然后燥烦，又兼有这个手冷，怕冷、拉肚子、口渴、舌淡属于是心肾阳虚，这个时候用茯苓四逆汤；如果没有拉肚子、下利清谷，没有口干、没有舌胖大，就是四逆汤，不用茯苓。还有一种就是心悸上来，脸也红，心也烦。这叫逆气上冲，在《伤寒论》里面叫做奔豚症。什么叫奔豚啊？大家看过那个小猪跑吧，小猪噔的一下跑了。人会感觉气从肚子直接冲上来，冲的头都晕。奔豚实际上说当上边的阳气不足，阴气来乘，而底下的阳气为了救他，一下子冲上来。桂枝是治疗奔豚的一个主药，方子就用苓桂味甘汤，就是茯苓、桂枝、五味子、甘草。我们再说阴虚的，阴虚的心律失常大部分情况下是用复脉汤，复脉汤其实是黄连阿胶汤或是炙甘草汤的变化。阴虚型的患者一般表现是心悸心烦、失眠多梦、口舌生疮、脉细数舌头红小等等。舌头一定是红小的，如果你一看心悸心烦、失眠多梦、口舌生疮、舌头胖大的，这个不是阴虚，哪怕他是舌头烂了、嘴也烂了，这也不是阴虚，这叫伏火。那么像阴虚阳亢、头目眩晕、耳鸣耳聋、手足震颤、舌红小、少苔，这一类的是三甲复脉汤、加减复脉汤，其实三甲复脉汤就是炙甘草汤加三甲：龟甲、鳖甲和牡蛎，就是治疗阴虚、阳又亢奋这样的一个心律失常。老师讲得太太精彩，听得柔柔和小宝倍儿爽。因为有很多人学伤寒论学得比较死，只要伤寒论上说伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。他一看这个人心动悸、脉结代、心慌，他就用炙甘草汤，他忽视了炙甘草实际上是治又虚特别是阴特别虚的这种，如果是阳的、痰的、淤血的，你用上病情就加重。所以有很多人他学傻了，他是傻学，他就教条主义，他一听伤寒论上说脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。他一看脉结代，心动悸他就炙甘草汤，结果出现了很多误治。老师忠告不要“死学书”，萌萌哒！







































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