18：瓜蒌薤白半夏汤瓜蒌薤白半夏汤

：《金匮要略》

：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”

：瓜蒌实一枚，薤白三两，半夏半斤，白酒一斗。

：上四味，同煮，取四升，温服一升，日三服。

瓜蒌薤白半夏汤，来源于《金匮要略》，有行气解郁，通阳散结，祛痰宽胸的功效。由栝蒌实12克，薤白、半夏各9克，白酒70毫升（非现代之白酒，实为黄酒，或用醪糟代之亦可。)药物组成。

行气解郁，通阳散结，祛痰宽胸。

栝蒌实12克，薤白、半夏各9克，白酒70毫升（非现代之白酒，实为黄酒，或用醪糟代之亦可。)

栝蒌薤白半夏汤，祛痰宽胸效显彰；三味再加酒同煎，宽胸散结又通阳。

痰盛瘀阻胸痹证。症见胸中满痛彻背，背痛彻胸，不能安卧者，短气，或痰多粘而白，舌质紫暗或有暗点，苔白或腻，脉迟。

水煎分三次温服(成人常用剂量:5剂)

本方现代可用于治疗冠心病心绞痛、风湿性心脏病、室性心动过速、肋间神经痛、乳腺增生、慢性阻塞性肺病、创伤性气胸、老年咳喘、慢性支气管肺炎、慢性胆囊炎等属上述证机者。有报道用本方加丹参、三七、檀香等治疗冠心病；。加浙贝母、芥子、乳香、没药治疗乳腺增生；加紫菀、款冬花等治疗老年咳喘；加杏仁、石菖蒲、射干、紫菀等治疗慢性支气管炎；加枳壳、大腹皮、葛根、丹参等治疗慢性胆囊炎等，均取得良好效果。

栝蒌薤白半夏汤新用

栝蒌薤白半夏汤通阳散结、祛痰宽胸，主治胸中满痛彻背，不能安卧，系治疗胸痹的名方。然笔者在多年临证中，用治疑难病屡获良效，兹举验案数则。

慢性咽炎

张某，女，26岁，农民。年7月26日初诊。

患者咽部不适，颈部郁胀已有半年余，每遇恼怒则病情加重。自疑为“食道癌”，曾做各种检查，均无异常发现。诊为慢性咽炎，服木香顺气丸、开胸顺气丸、冬凌草片等药治疗，症状不减。渐至咽中如有物阻，吐之不出，咽之不下，并伴有咽干，胸闷，纳呆，情志抑郁。舌暗红苔白，脉沉滑。

证属痰气郁结，络脉瘀滞。

治宜开郁理气，化痰通络。

处方：栝蒌15g，薤白6g，半夏9g，枳壳10g，牛蒡子10g，桔梗6g，代赭石15g，甘草6g。服药5剂，胸闷除，饮食增，咽部无梗塞感。去牛蒡子，加百合12g，继服5剂，诸证消失，随访二年未复发。

按

患者久病，又多服辛香温燥之品，致阴津日伤，痰阻益甚，故病程缠绵；胸闷、咽干，喉中如有物阻，情志抑郁，苔白脉滑是本案用栝蒌薤白半夏汤加味的辨证关键。方中栝蒌化痰，薤白散结，半夏燥湿，一清、一通、一燥，辛润相合，刚柔相济，化痰通络之力甚著，且无伤津耗液之虞；配枳壳、牛蒡子行气利咽；桔梗、代赭石一升一降斡旋气机，使气机条达，痰开络通而沉疴速起。临证时，气郁甚者，加苏梗、丝瓜络；咽干、烦躁者，加川贝、百合；病程日久者，加丹参、郁金。

神经衰弱

赵某，女，38岁，农民。年10月17日诊。

患者1年前情志不遂而致失眠，曾做脑电图，心电图等检查，均未发现异常。服安定、谷维素、脑心舒，归脾丸，补心丹等药罔效。

现症：入睡困难，甚则彻夜难眠，精神萎靡，胸闷心烦，时有心悸，腹胀纳少，大便干结，3日未行。舌暗红苔白腻，脉沉弦。

肝郁气滞，痰气交阻，心神不宁是为病本。

治宜理气化痰，宁心安神。

处方：栝蒌24g，薤白6g，半夏6g，远志10g，茯苓10g，黄连6g，厚朴10g，枳实10g，甘草6g。服药3剂，大便已通，睡眠好转。继服3剂，睡眠已安，诸恙悉除，随访一年未复发。

按

本例患者失眠年余，屡用滋阴养血安神之药，致脾胃腻滞，痰浊益甚，缠绵难愈。据其脉证，显属气滞痰阻，郁而化热，热扰心神而不寐。故用栝蒌薤白半夏汤行气化痰；加远志、茯苓宁心安神；配黄连、厚朴、枳实清热燥湿理脾。使痰浊祛，阴阳平，心神宁而诸证自愈。药证相符，故获良效。

支气管炎

张某，男，62岁，工人。年9月10日诊。

患者10年前因受凉而病咳喘，以后每遇感冒即复发。两周前不慎外感风寒，始觉咳嗽、咽疼、胸闷、体倦，医院做胸部x线检查，提示：两肺纹理增粗紊乱；血常规检查示：白细胞11.8mmol/L，诊为支气管炎合并上感。给予口服螺旋霉素、强的松、羚翘解毒丸等药，症状时轻时重。近日出现气喘、痰多色白，胸闷纳呆，低热（37.4℃），口干不欲饮，大便干少。察其舌暗红苔薄腻，脉滑。

证属痰浊阻肺，卫气不和。

治宜化痰降气，宜肺通络，解表和卫。

处方：栝蒌15g，薤白6g，半夏9g，降香6g，白芥子10g，陈皮10g，柴胡10g，黄芩10g，炙甘草6g。服药5剂，咳喘渐平，热退便通。去降香、白芥子，加太子参12g，炒谷芽10g继服，调理2周，病愈。

按

咳喘的病因虽复杂多端，但实证总以祛邪利气为主。患者外感风寒，肺气郁闭，宣肃失常，咳喘胸闷，痰多低热显系痰湿阻肺，卫气不和之象。故以栝蒌薤白半夏汤祛痰宽胸；加降香、白芥子、陈皮降气化痰；合柴胡、黄芩解肌退热。二诊去降香、白芥子者，以防伤正，加太子参、炒谷芽意在健脾和胃。守方调治，攻补兼施，俾脾胃健，痰浊化，肺卫和则诸证自愈。

本文摘自《中医研究》，年第4期，作者吴建

胡希恕瓜蒌薤白半夏汤加味医案

瓜蒌45g，薤白27g，半夏75g，白酒60ml，桂枝9g，枳实9g，桃仁9g，陈皮30g，白芍12g。

行气解郁，通阳散结，祛痰宽胸。

心绞痛。

安某，女，74岁。初诊日期年6月14日。患心绞痛1年多，常胸前剧痛，每发作则不能平卧，呼吸困难，经常服用硝酸甘油、氨茶碱等，大汗出，口干不思饮，大便干，舌苔白厚，脉弦细。证属痰饮阻胸，瘀血阻络，治以化痰通阳，祛瘀通脉，予以瓜蒌薤白半夏汤加味：瓜蒌45g，薤白27g，半夏75g，白酒60ml，桂枝9g，枳实9g，桃仁9g，陈皮30g，白芍12g。

结果：上药服3剂，痛减，但小劳则发心区痛。上方加茯苓12g，继服6剂，胸痛时作时休，仍以上方加减，服1个月后，胸痛不再发作。

冠心病常有血液循环不好，而出现四肢发凉、胸闷气短、面色苍白、疲乏无力等，中医辨证当属阳虚，但进一步分析，这种阳虚是标，而痰饮瘀血阻滞是本，胸阳被阻使阳气失运。即这种冠心病也是邪实之证。胡先生也常治疗这类病证。

瓜蒌薤白白酒汤与瓜蒌薤白半夏汤、乌头赤石脂丸(赤石脂30g，乌头15g，花椒30g，附子15g，干姜30g，蜜丸)均治胸痹、胸背疼痛。但前方主治胸阳不畅，阴气上逆，痰浊痹阻而致的胸痹喘息短气咳唾胸背疼痛。瓜蒌薤白半夏汤则治胸痹之偏于痰浊壅盛痹滞胸阳而心痛彻背、不得卧者。乌头赤石脂丸则治阴寒之气厥逆上干，格痹胸背经脉，乱其气血而致心痛彻背、背痛彻心者。虽皆治胸痹，却有种种不同，必须详细辨证，绝不可呆板硬套。

房室传导有阻滞，活血祛瘀可调理。一般而论，脉结代见于外感病后期，由于汗、下、吐等治疗而津血枯燥所致。治疗多用炙甘草汤加减，如果痰饮停久致心力衰竭，宜温阳利水。长期的冠心病往往发生心功能不全，出现心悸、水肿等症，已示正气明显虚时，也要据证用补，胡先生也用理中汤、真武汤等方治疗。《金匮要略·胸痹心痛短气病》第5条：“胸痹，心中痞，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”胡先生注解道：“心下痞，指心中痞塞气不通之意。气结在胸，谓气结于胸中而胸满闷也。胁下逆抢心，谓自觉有气自胁下而逆于心胸感。枳实薤白桂枝汤，功能降逆行气以消胀满，故主之。而人参汤亦主之者，以中气大虚，饮自下乘，亦可能有气结胸满的类似证候，但虚实不同耳。”可见胡先生在治疗冠心病，遇到中寒气虚证时也用温补中气之法，而同时仍要祛除痰饮，因“中气大虚饮自下乘”。冠心病病久心力衰竭，更易出现这些证候。

冠心病轻重不一，变症多端，其治疗方法、所用方药也变化万千，用经方治疗该病也有许多方药，据证用药，当是定法。

胸痹系因心脉挛急或闭塞引起的以膻中部位及左胸膺部疼痛为主症的一类病证。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅；重者疼痛剧烈如刺、如灼、如绞，面色苍白，大汗淋漓，四肢不温。纵观历代医籍对胸痹心痛的论述，认识不一，病机错综复杂，但概括起来可归纳为“本虚标实”四字。本虚为气虚、血虚、阴虚、阳虚；标实为痰浊、血瘀、气滞、寒凝四者。

《素问·缪刺论》云：“邪客于少阴之络，令人卒心痛暴胀，胸胁支满。”《素问·刺热》云：“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛，烦闷善呕，头痛面赤无汗。”汉代张仲景则认为，胸痹心痛的基本病机是“阳微阴弦”。至宋代，《圣济总录》首次提出胸痹心痛的基本病机为“本虚标实”。后世医家亦有从“虚”“实”分论者。如清代喻嘉言《医门法律》指出，胸痹的治法可概括为“微者但通其上焦不足之阳；甚者必驱其下焦厥逆之气”。清代王清任在《医林改错》中提出胸痹心痛与血瘀有关，云：“胸痛在前面，用木金散可愈；后通背亦痛，用瓜蒌薤白白酒汤可愈……又忽然胸痛，前方皆不应，用此方（此指血府逐瘀汤）一副，病立止。”西医学中的冠心病、心绞痛可参考本病辨证论治。

颜正华教授临证治疗胸痹善用瓜蒌薤白系列汤方加减。瓜蒌薤白白酒汤方出自汉代张仲景的《金匮要略》。原文记载：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。”原方组成：瓜蒌实1枚（捣），薤白半升，白酒7升。方中瓜蒌苦寒滑利，豁痰下气，宽畅胸膈；薤白辛温，通阳散结以止痹痛；白酒通阳，可助药势，使痹阻得通，胸阳得宣，诸症可解。此方是张仲景治疗胸痹心痛病症的基本方，若痰涎壅盛者加半夏，组成瓜蒌薤白半夏汤；若胸阳不振，痰浊中阻，气结胸中，出现痞满胸闷，喘息咳唾者，加枳实、厚朴、桂枝，组成枳实薤白桂枝汤。

现代研究表明，瓜蒌薤白白酒汤具有扩张冠状动脉、增加冠脉血流量、减慢心率、提高动物耐缺氧能力和抑制血小板凝聚等作用。治疗胸痹心痛病证时，瓜蒌和薤白的药理作用有差异，两药合用主要表现为瓜蒌的作用；但在抑制血小板聚集和提高动物耐缺氧能力等方面，两药有一定的协同作用。

颜正华教授用之是考虑薤白温阳散结行气导滞、瓜蒌清肺化痰宽畅胸膈，两药合用有温阳化气、活血化痰通络之效。若纳呆、腹满者，则佐以陈皮、枳壳等行气和胃之品；若痛如针刺，舌暗有瘀斑，舌下青紫者，可酌情加入一些活血化瘀药，如红花、丹参、降香等；若痰浊痹阻心络而致痞满胸闷者，可配伍开窍宽胸化痰之品，如郁金、石菖蒲、半夏等；若心痛夹虚者，则在活血化痰通络的基础上，加入补益心神、振奋心阳药，如生黄芪、甘草、桂枝等。

分型论治

在此基础上，颜正华教授亦强调辨证分型治疗胸痹。

瘀血阻滞证瘀血阻滞证以心胸刺痛如绞，痛有定处，入夜为甚，心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，舌质暗红，或紫暗，有瘀斑，舌下青紫，苔薄，脉弦涩为主症。治以活血化瘀，通脉止痛。代表方剂为血府逐瘀汤加减。常用药物：川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、当归、生地、降香、郁金等。

气机阻滞证气机阻滞证以心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，善太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，兼有脘腹胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦为主症。治以疏肝理气。常用方剂为柴胡疏肝散加减。常用药物：柴胡、枳壳、赤芍、香附、苏梗、陈皮、川芎等。

痰湿阻络证痰湿阻络证以胸闷重而痛缓，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天易发作，伴倦怠乏力，纳呆便溏，咳吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻白滑，脉滑为主症。治以豁痰除痹。常用方剂为瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。常用药物：瓜蒌、薤白、半夏、胆南星、竹茹、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮、枳实等。

寒阻心脉证寒阻心脉证以猝然心痛如绞，心痛彻背，多因骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧为主症。治以辛温散寒，宣通胸阳。常用方剂为枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。常用药物：桂枝、薤白、瓜蒌、当归、芍药、甘草、枳实、厚朴、大枣等。

气阴双亏证气阴双亏证以心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则痛甚，伴倦怠乏力，声息低微，易汗出，舌质淡红，舌体胖边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代为主症。治以益气养阴。常用方剂为生脉散合人参养荣汤加减。常用药物：人参、黄芪、炙甘草、麦冬、玉竹、当归、丹参、五味子等。

心肾阳虚证心肾阳虚证以心悸而痛，胸闷气短，自汗，动则痛甚，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟为主症。治以温阳补肾，振奋心阳。常用方剂为参附汤合右归饮加减。常用药物：人参、附子、桂枝、熟地、山萸肉、淫羊藿、补骨脂、炙甘草等。

医案举隅

葛某，男，58岁。初诊：年12月6日。诉胸闷痛憋气1年。

现病史：胸闷痛憋气1年，半个月前因心悸、头晕入院治疗，治疗后出院。刻下胸闷痛，乏力，汗出，颈项不适，口苦，纳、眠可，二便调，舌暗红，苔薄腻，脉弦滑。心电图、血脂均正常。

辨证：脾气不足，痰瘀阻络。

治法：补脾益气，活血化痰。

处方：生黄芪15g，全瓜蒌15g，薤白10g，党参12g，五味子5g，丹参30g，红花10g，降香5g，茯苓30g，生葛根30g。7剂，水煎服。

二诊：年12月21日。患者诉，胸憋闷减轻。刻下症见心慌乏力，口干咽干，不欲饮，舌暗红，苔薄少津，脉弦滑。

处方：生黄芪25g，全瓜蒌15g，薤白10g，党参12g，五味子5g，丹参30g，红花10g，降香5g，茯苓30g，生葛根30g，南北沙参各12g，麦冬10g，三七粉（冲）2g。7剂，水煎服。服7剂，诸症尽释。

按语本案患者乏力汗出，系气虚不固，气虚推动无力，易致痰凝血瘀，为本虚标实之证。治当补脾益气固其本，活血化痰治其标。方中生黄芪、党参、茯苓补气健脾，并固表止汗；全瓜蒌、薤白化痰散结，行气宽胸，为治胸闷憋气之要药；红花、丹参、降香行气活血化瘀，心脑血管疾病常用；五味子收敛止汗，以增强黄芪固表止汗之力；生葛根解肌，直接扩张血管，降低外周阻力，缓解颈项不适。诸药合用，标本兼顾，证症结合，收效良好。二诊胸憋闷减轻、口干咽干、苔薄少津，为津伤之象，前方加南北沙参、麦冬滋阴润燥；另加三七活血止痛，改善血瘀，继服7剂，诸症尽释。