1.抵当汤

——腰椎间盘突出症

考《伤寒论》抵当汤，功能攻逐瘀血，主治下焦蓄血证，并藏瘦积聚，少腹硬满，躁狂，或沉默若痴，或善忘，小便自利或涩痛，脉沉结，苔白、舌绛或紫等症。药取水蛭、蛇虫咸苦之品，灵动走窜人络，以破瘀血；桃仁、大黄苦滑之品，滑利以泄血热。今用治腰椎间盘突出，竟获奇效，治脑梗死又显上病下取之妙，表明瘀血阻滞为其应用依据，辨证加减，则是具体的变通。

医案:（1）腰椎间盘突出症

丁某，男，54岁，工人。

初诊（年5月9日）：有腰痛史多年，近期病发，医院治疗无

效，今用机动小拖车送来就诊。卧不能动，痛不能忍，两下肢不能站立，左手臂不能活动，疼痛，麻木，食纳尚可，大便偏干，舌苔薄黄腻，质红偏暗，脉弦。

腰部CT示：L_4、L4-5、L，-S，椎间盘突出，查MRI排除脊髓占位。

辨证：湿热痰瘀阻络，气血涩滞。方宗抵当汤加减。

药用：熟大黄5g，桃仁10g，炙水蛭5g，炮山甲10g，泽兰15g，炙全竭5g，制南星10g，片姜黄10g，川续断15g，淮牛膝12g，骨碎补10g，14剂。

二诊(5月23日）：腰痛减轻，但双下肢肿胀，尤以双踝、左前臂更甚，瘀

阻水停，治守原意：

原方加木防己12g，天仙藤15g，晚蚕沙10g(包），威灵仙15g，黄柏10g，改熟大黄为10g，7剂。

三诊（5月30日)：左手臂已可活动，疼痛亦减，仍感麻本，双下肢肿胀减轻，余症同前，舌苔薄黄腻、质暗，脉弦。上方加土鳖虫6g，7剂。

四诊（7月4日）代诉：左下肢已可缓慢搀扶行走，左上肢仅能做轻微劳

动，有时肢体酸痛，大便正常，食纳良好，精神转佳，舌苔薄黄腻、质红偏暗，上诊原方加路路通12g，14剂。

五诊(8月17日）：左下肢可举步自由行走，左手可自由转动，两膝仍有酸

痛，苔脉如前。

上方去炮山甲，加生黄芪20g，油松节12g，14剂。

按：腰椎间盘突出症是常见难治性疾病，本例治疗辨证以湿热痰瘀阻络、气血涩滞为病机特点，方选抵当汤加味，药用熟大黄为君，取其活血化瘀之性，使下部瘀滞得散，如李东垣日：“大黄之苦寒，能走而不守，泄血闭也。”伍以水蛭、山甲、桃仁、淮牛膝活血通络止痛，南星、全竭化痰散结、通络止痛，川续断、骨碎补既补肝肾、又行血脉、强筋骨，泽兰活血利水。二诊症状有所缓解，但又现肢体肿胀，遂加木防己、天仙藤、晚蚕沙、黄柏、威灵仙调理气血、清利湿热。三诊时再增土鉴虫加大活血力度，与山甲共代蛀虫，既寓抵当汤意，且显示了土鳖虫治疗血瘀腰痛的专长。五诊时患者诸症明显改善，于是去炮山甲破血之品，加生黄芪20g，油松节12g，益气止痛，以善其后。综观辨治思路，用药以通为主，通则不痛，故取效甚捷。

(2)脑梗死

胡某，男，66岁。年10月29日初诊：高血压病多年，年6月中

风，年3月突发1次癫痫，年4月又发1次。当时CT查见左侧多发性脑梗死，右侧出血。症见行路站立不稳，难以自主，右手活动欠灵，有时足肿、大便干结，近来血压波动，苔黄薄腻，舌质暗，脉细滑。病为类中风，属风痰痰阻，气血失调，肝肾亏虚。取抵当汤意加减。

药用：熟大黄5g，生大黄5g，桃仁10g，水蛭3g，地龙10g，鬼箭羽12g，胆南星10g，炙僵蚕10g，稀签草15g，石斛12g，生地黄15g，淮牛膝10g，桑寄生15g，续断15g。

服14剂后，大便通畅，但小便有时失控，守前方加想益智仁10g，路路通10g。服1个月后再诊时，又诉大便3、4日一行，且小便不畅，右手时有抖动，原方生大黄加至10g，并加炒枳实10g。

药治3个月后，大便尚调，隔日1次，但苔黄厚腻，质暗红，脉细滑。拟

方：生大黄10g，桃仁10g，炙水蛭5g，地龙10g，炙僵蚕10g，胆南星10g，鬼箭羽12g，石斛12g，稀益草12g，淮牛膝12g，赤芍12g，红花6g，泽兰15g，泽泻15g，加减进退近1年，病情平稳。

年2月再诊时，复查CT：梗死灶明显缩小。右下肢乏力，但不麻，头不昏，大便又秘，苔黄腻，质暗红，脉小弦滑。仍属风痰瘀阻，肠腑热结，肝肾亏虚，且属实多虚少。处方：生大黄15g，芒硝6g，桃仁10g，水蛭5g，地龙10g，豨莶草15g，红花10g，石斛12g，牛膝12g，炙僵蚕10g，陈胆南星10g；天麻10g，14剂后，大便通畅，一般情况良好，因血脂偏高，上方又加生山楂肉15g，泽冯15g，决明子15g，并进一步用白薇15g，泽兰15g，炮山甲10g，活血通络、清热凉血，加减服用半年余后，肢体活动明显改善。

10月3日再诊，诸症近平，乃间断服药，调理善后。

按：综观本例诊疗经过，患者“热、瘀、痰心风、虚”明显，尤其肠腑瘀热较为突出，故用药从生、熟大黄到生大黄，用量从5g直到15g，才使热清瘀消，病情稳定，后期方中配芒硝，还寓桃核承气之意，助抵当以泄肠腑之瘀热，使上逆之气血得以顺降，取得上病下取的效果。

本文选自《国医大师临床经验实录——周仲英》