基于五脏生克制化辨证模式解读柴胡桂枝干姜汤

柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》第条“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”该方是小柴胡汤变化方，历代均认为是治疗少阳兼水饮的方剂，但临床应用者寥寥无几，其效果也不能令人满意。现就五脏生克制化辨证模式下解读柴胡桂枝干姜汤如下，以飨同道。

组成

伤寒五六日，当为少阳到太阴的“过渡证”，太阴受邪，出现脾寒症状。而今发汗复下之，当为三阳病误下而邪热传至太阴，伤及脾阳，致脾虚不运，寒湿内停。中土亏虚，枢转失司，风木乘土，引动少阳相火上浮，燥金反侮，上焦热盛于上，而肾水独寒于下，故此症当为上热下寒之证，即心肺燥热于上，脾肾虚寒于下。引至原文，但见往来寒热，胸胁满，心烦，此乃少阳病之表象，己土不升，枢机不利，胸阳不振，水气互结滞于心胸，故而胸胁满结；戊土通降功能受限不降反升理应喜呕，今却不呕，推其成因为阳气不足，克伐戊土不甚未影响其通降功能，故而不呕；少阳相火郁于上，上焦火盛燔热，鼓动心阳，扰乱心神而心烦口渴；肾水虚寒，阳气无以温煦下焦，故气化不能，小便不利。

该方之义，《神农本草经》中言柴胡具有“推陈致新”，具有疏利少阳气机的功效，配以黄芩清解清少阳上冲之郁热，以除半表半里未尽之邪气；桂枝则交通阴阳，助阳化气，干姜、炙甘草合为甘草干姜汤以温脾阳，三药辛甘合用共凑温补脾阳，斡旋中焦，温通扶阳之功；瓜蒌根清热生津、牡蛎益阴潜阳，引上火以济肾水。全方攻补兼施，清宣温通，寒温并用，辛开苦降，调理气机，蕴含着中药性味归经、升降浮沉的智慧，兼顾少阳与太阴，使中焦气机调畅，共凑疏泄肝胆，温补脾阳，交通寒热，扶正祛邪之功。[1-2]

若郁热过盛者，如胸胁胀满、目胀、咽干痛、心烦明显者加大柴胡、黄芩用量，将干姜减量；若气血亏虚，不耐寒热，脉象轻取无力、细涩，重取也无力细涩，此时桂枝剂量宜小；若右关无力或弦细或过濡，腹胀满或四肢冷，应加大干姜用量。[3]

中医内科十三五版本教材把心衰证型分为四类

1、气虚血瘀临床表现:胸闷气短，心悸，活动后诱发或加剧，神疲乏力，自汗，面色白，口唇发绀，或胸部闷痛，或肢肿时作，喘息不得卧;舌淡胖或淡暗有瘀斑，脉沉细或涩、结、代。治法:补益心肺，活血化瘀。代表方:保元汤合血府逐瘀汤。保元汤由人参、黄芪、肉桂、生姜、甘草组成;血府逐瘀汤由当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝组成。若伴胸痛较著者，可酌加桂枝、檀香、降香等;心悸频作，发无定时，可酌加生龙骨、生牡蛎、醋鳖甲等，或比类“风性善行而数变”酌加僵蚕、蝉蜕之类，或加胆南星、铁落花、皂角刺;若兼肢肿尿少者，可合用防己黄芪汤或五苓散化裁;中成药可常服芪参益气滴丸。

2、气阴两虚临床表现:胸闷气短，心悸，动则加剧，神疲乏力，口干，五心烦热，两颧潮红，或胸痛，入夜尤甚，或伴腰膝酸软，头晕耳鸣，或尿少肢肿;舌暗红少苔或少津，脉细数无力或结、代。治法:益气养阴，活血化瘀。

代表方:生脉散合血府逐瘀汤。生脉散由人参、麦冬、五味子组成:血府逐瘀汤见前证。阴虚著者可加二至丸或黄精、石斛、玉竹等;内热之象明显或由外感诱发者，可酌加连翘、白花蛇舌草、重楼等;若伴肺热壅盛、咳吐黄痰者，可加清金化痰汤或越婢加半夏汤加减。3、阳虚水泛临床表现:心悸，喘息不得卧，面浮肢肿，尿少，神疲乏力，畏寒肢冷，腹胀，便溏，口唇发绀，胸部刺痛，或胁下痞块坚硬，颈脉显露;舌淡胖有齿痕，或有瘀点、瘀斑，脉沉细或结、代、促。治法:益气温阳，化瘀利水。代表方:真武汤合葶苈大枣泻肺汤。真武汤由炮附子、白术、芍药、茯苓、生姜组成;葶苈大枣泻肺汤由葶苈子、大枣组成。若饮邪暴盛，泛溢肌肤，宜加椒目、防己、香加皮、大腹皮等，并酌加活血药，以加强利水之力，可选用益母草、泽兰、牛膝、生大黄等;若畏寒肢冷、腰膝酸软等肾阳虚证明显者，可加仙茅、淫羊藿、鹿角霜等;若兼胁下痞块坚硬，乃血瘀日久，积块已成，可加鳖甲煎丸。中成药可服用芪苈强心胶囊、参附强心丸等。

辨证要点1.辨轻重缓急心衰是多种慢性心系疾患的终末阶段，临床需首辨病情的轻重缓急。轻者仅表现为气短、乏力，活动耐量下降，重者则可见喘息心悸、不能平卧、尿少肢肿、口唇发绀，甚至端坐呼吸、汗出肢冷等厥脱危象。病轻者可缓治其本;病重者需急治其标。2.辨标本虚实心衰的病位在心，属本虚标实之证，总以心气亏虚为本，瘀血、水饮为标，病理演变可从心、肺渐及脾、肾，并逐步损阴伤阳，但终以心虚为主。本虚需辨气、血、阴、阳及脏腑之异，标实需明瘀血的程度和饮邪的有无。气虚血瘀是本病的基本证候，随病情进展可渐次出现“瘀久成积"和“瘀血化水”的标实重症。治法方药心衰的总体治疗原则为补气温阳，活血利水，兼顾阴津。早期以心肺气虚为主，邪实不著，投之以保元汤补益心肺，助心行血，若偶见劳倦后肢肿，酌加防己黄芪汤化裁以补气利水，平素可常服芪参益气滴丸。中期因气虚不复，运血无力而致瘀，瘀血不去，阴血难生，成气阴两虛、瘀血内阻之证，常用生脉散酌加生地黄、黄精、玉竹、丹参、檀香、三七等益气养阴活血之品。后期气虚及阳，瘀血日甚，血津外泄，，水湿泛溢，见喘促心悸、肢肿尿少、腹胀纳呆等症，投之以真武汤合葶苈大枣泻肺汤或己椒苈黄丸温阳化气利水，并酌加白豆蔻、砂仁、薏苡仁等运脾开胃，但要注意祛邪需中病即止，防止因过度利水造成阴伤和血瘀加重，亦可选用益母草、猪苓、泽兰、牛膝等活血利水之品，中成药可口服参附强心丸或芪苈强心胶囊;喘脱亡阳之时需立即回阳固脱，急投参附龙骨牡蛎汤加山茱萸、五味子等增强收敛固脱之力，必要时中西医结合治疗。

桂枝6克芍药6克生姜9克炙甘草6克大枣3枚葛根12克

解肌发表，升津舒经

风寒客于太阳经输，营卫不和证。桂枝汤证兼项背强而不舒者。

《伤寒论》第14条：“太阳病，项背强几几，反汗出、恶风者，桂枝加葛根汤主之。”

《伤寒悬解》：阳明经行身之前，自头下膈而走足，太阳经行身之后，自头下项循背而走足。太阳经病，头痛项强而已，不至几几。缘太阳表病不解，郁遏阳明经腑之气，不得顺降，逆冲胸膈。背者，胸之府也，胸膈胀满，则项背壅阻，愈格太阳下行之路，故几几不柔。葛根泻阳明之经气，降逆而达郁也。

“开阖枢”来源于《黄帝内经》，形象地描述了三阴三阳的气化特点。其三阳开阖枢[1]中，太阳为“开”，又为“关”，人体在正常状态下，太阳作为“外门”之门闩（关），应该总是处于“开”的状态，因为卫气时刻都要穿过“外门”，并出表卫外而不休，这就需要保证其门闩（太阳）开启，太阳“开”卫气才得以出，否则卫气郁闭不出，正如《灵枢·邪客》曰：“卫气者，出其悍气之慓疾，而先行于四末分肉皮肤之间，而不休者也”。又天人相应，受外界影响，卫气出表量的多少在不同周期之中都会有不同变化。对于病态，《灵枢·根结》曰：“开（关）折则肉节渎而暴病起矣，故暴病者取之太阳，视有余不足。渎者，皮肉宛膲而弱也”。若为“有余”，是门闩异常闭锁，太阳受邪而不“开”，卫气外出之势被遏止则郁于肌表，多为太阳表实证；若为“不足”，门闩虽未闭锁，但卫阳外出过多而伤阳耗阴，多为虚证或实中夹虚。阳明阖为阳气充盈的最终阶段，主三阳之里，受纳水谷，总汇阳气。故阳明阖折则汇聚阳气之功受损，而阳明主肌肉，主润宗筋，束骨而利机关，阳明受损，受纳不能，外可致肌肉四肢失养、宗筋骨节不濡。桂枝加葛根汤证为外感风寒，太阳经气不舒，开阖失司则津液不能敷布，经脉失于濡养，所以项背强几几。但有汗出来风，是表虚。用桂枝汤减少桂、芍用量，加葛根，取其解肌发表，生津舒筋之功。桂枝解太阳表邪，调和营卫，通调内外气机；芍药除血痹，泻营血之热；葛根辛甘和散，气血活则诸痹自愈也，升腾胃气，气上则津液生；枣、草、姜三者温脾和中，补益中气，意在健运中焦，使中轴得转。诸药合用，则开阖得以正常运转，脏腑气化得调。