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本案其实算是半个误案，幸而后面扭转了回来，因有成功之“令堂”在其中，似也更有价值，故记录下来。

患儿，男，四岁，因近日多吃零食，引致咳嗽，咳声乍听像是干咳，细听又似有痰，日轻夜重，有时半夜醒来更见严重。近段时间手脚常长小水泡，颇为困扰。

一诊，年11月12日。脉象略浮数，不渴，基本每天都有大便，但常感排便难，舌尖红，舌苔中部及舌根干腻。这种情况，当为脾胃较为虚弱，既有痰湿，又因津液不足产生虚热，湿热纠结，故而手脚作痒；热重于湿，痰湿为之蒸凝，因此咳声近于干咳又似有痰。此前该患儿咳嗽，多以麻杏甘石汤对治而获显效，本次虽有较明显痰湿，但热更重于湿，故而仍疏麻杏甘石汤方与之，另加法半夏、陈皮，2剂。

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二诊，11月14日。上方服毕，咳嗽不见好转，也未加重，湿痒依旧。脉象还是偏浮数，只是较之前稍微沉伏一些。舌尖热象犹在，舌苔更为厚腻，且上面明显有一层水迹。考虑到此前已用了两剂麻杏甘石汤加味清热，腻苔由干转湿，而咳嗽症状却未明显改善，宜健脾祛湿兼以清热，转予苓桂朮甘汤加石膏、干姜、半夏，干姜只用了1克的量，重用生白术、石膏，健脾与清热同用。不想当晚咳嗽明显加重。此时我犹认为这是应有的反应，因以前治咳，有时虽然用对了药，但因湿痰外出引致咳嗽加剧，也属正常。11月15日，让其继续服用上方，只减去较为燥热的干姜。

当夜，咳嗽更重，几乎是躺下便咳，几无安时。至此，我方惊觉用药方向错了。虽然患儿咳嗽痰声明显，但咳声沉闷，显见为黏稠之痰，此时急用石膏之类清热药化痰犹恐不及，转用桂、朮之类的温热药，只会使其内热更甚，痰更黏稠，更难祛除。前者服用麻杏甘石汤加味虽未好转，也未加重，已说明本方对证，只是药轻病重，故而看似无效。须知《伤寒论》诸方较之后世方，多数偏性更为明显，如能辩证对治，自然效如桴鼓；但若错服，其反扑之力也颇惊人。因此往往服药之后病情没有加重，即说明辩证无差，只是方剂结构、药物剂量不甚切合而已。

三诊，11月16日，转予麻杏甘石汤加法半夏、胆南星、陈皮、大黄，重用石膏、半夏、胆星，取石膏清热之力，期能化痰为水，再由半夏、胆星等化痰药将痰导出；又因其常有大便难的问题，另加大黄1克，与诸药同下，取其清热之力，兼有少许通便之功。恐石膏清热化痰之力不足，又让其同时服用复方竹沥口服液（本想让其服鲜竹沥，但本地药店无售）。如此连服4剂，至11月18日，咳嗽基本痊愈，湿痒减轻，让其继服参苓白朮散善后。

本案辩证之难，在于该患儿的咳嗽看似痰咳，实则热甚于湿，一般的温肺化饮或清热祛痰都不可行。其中最难便在于寒热药比例的把握，既要清热化其黏痰，又要有足够的祛痰药将痰排出，缺一不可。

犹记得我学医之初，某中医名家讲述用《伤寒》方治咳，举其大略而言，将咳嗽分为痰咳、干咳，痰咳用小青龙汤，干咳用麻杏甘石汤（当然，他也讲到了如果痰较黏稠，可用小青龙加石膏汤。但他似乎是将此方作为小青龙汤的加味来讲，未予足够的重视）。如此分类，对于初学者理解方剂当有不小的帮助，但实践中却远非如此。事实上，纯粹的痰咳或干咳并不多见，痰咳夹热或干咳夹痰则更为常见。而因现代人多贪凉喜冷，因此痰咳夹热的情况又远多于干咳夹痰。另外相比较而言，成人多见痰咳夹热，小儿则常有干咳夹痰，这也是因为孩童年纪尚小，其先后天之气还未遭受太大破坏之故。因此治疗咳嗽时，凡因外感而起者，我多选用小青龙加石膏汤加减进行治疗，再视其转归选用苓桂朮甘汤、理中汤、附子汤、真武汤乃至肾气汤之类加减味进行善后。对于干咳的咳嗽，我常用麻杏甘石汤加减对治，此前也多取得不错的疗效，但总觉得收功不甚得力。

从此案来看，不论痰咳、干咳，其实质都因脾胃虚弱，运化无力，致使痰湿滞留体内。痰湿生，则阻滞津液运行；痰湿多，则相应的津液虚少。如果其人久虚久寒，多表现为痰饮咳嗽；如其人气血尚足，则因津液偏虚阳热有余，表现为干咳。因此或可以说，不拘痰咳干咳，其实质都有痰饮存在，只是痰咳以痰为主，干咳以热为主。所以，即使是治疗偏于干咳的情况，也需要在清热之余酌加化痰之品。如热多痰也多，则清热药、化痰药都应加量，方能奏效。

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